Gewährleistungsantrag

Anschrift Kunde/ Werkstatt:



 

Art-Nr:
Rechnungsnr.:
Eigene GA-Nr:
Fahrzeug:
(/) 
Erstzulassung:
Motorcode:
Einbau am:
Einbau KM-Stand:
Ausbau am:
Ausbau KM-Stand:
Reklamationsgrund:
Fehler tritt auf: 
Abwicklung bei Anerkennung: 
Abwicklung bei Ablehnung: 
 
Belege über Nebenkosten in Höhe von  Euro + MwSt. liegen im Original bei. Nachträglich eingereichte Belege über Nebenkosten können nicht mehr berücksichtigt werden.

Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben bestätigt:

Datum:   Unterschrift: _______________________________

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Bitte gut sichtbar auf dem Paket anbringen. Danke.

GEWÄHRLEISTUNGSABTEILUNG
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